“10年不到，中國總衛(wèi)生費用翻番，達到4萬多億元，根本原因是醫(yī)療動力機制發(fā)生了變化。醫(yī)保成了中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本動力，構建了中國最大的健康工程。”近日，人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長陳金甫在十五屆《財經》年會上如此說，“相較于進入更高發(fā)展水平的人民對美好生活向往的需求，醫(yī)療行業(yè)總量發(fā)展依然不足，資源極度不平衡，存在結構優(yōu)化的問題。目前醫(yī)療消費中，有30%是過度醫(yī)療造成的浪費，醫(yī)療發(fā)展質量堪憂?！?/span>
據記者了解，人口老齡化、疾病慢性化、衛(wèi)生技術發(fā)展高檔化所帶來的醫(yī)療費用的不斷增長給醫(yī)保基金帶來越來越大的壓力。事實上，很多醫(yī)療機構在藥品的使用上浪費嚴重。相關統計顯示，每年由于不合理用藥、劣藥等因素，藥品浪費金額高達1萬億元。
2017年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步完善基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，明確2017年實現以病種付費為主的復合式付費方式，到2020年按項目付費明顯減少。同時，這也是國務院辦公廳首次就醫(yī)療支付方式改革單獨發(fā)文，支付制度改革的重要性被提到了重要的高度。
國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非在2017年中國醫(yī)藥健康高峰論壇上指出，“我國的醫(yī)保制度與歐美發(fā)達國家不同，我們的自付比例依然不低。我國的醫(yī)保制度依然是廣覆蓋、低水平。在醫(yī)保基金有限的情況下，醫(yī)保政策跟價格改革政策結合起來，是我們目前需要面對的藥品支付標準問題?！?/span>
醫(yī)保支付將告別按項目付費
談到我國醫(yī)保支付改革的方向，顧雪非指出，“在按項目付費的模式下，醫(yī)生和患者的利益是一致的，雙方都不是為了控制費用，這樣的機制是不可持續(xù)的。從后付制變成預付制，改革的目標是預先告訴醫(yī)療機構的支付標準。支付制度改革的目標，是通過付費標準的調整，通過激勵機制改成醫(yī)生的行為。按項目付費是鼓勵提供服務，醫(yī)生提供服務越多，受益越多，某種程度上刺激了醫(yī)生的積極性，使得我國醫(yī)療服務從供給不足，變成供給過剩；如果我們過度進行醫(yī)?？刭M，就會影響醫(yī)生的積極性?！?/span>
自從按病種付費改革開始在中國試點以來，一直存在爭議，據記者了解，以病例為基礎的付費，在我國臺灣地區(qū)被稱為按照病例計酬，基于統計學，醫(yī)療機構內，有些病例是虧的，有些病例是賺的，節(jié)約資金可以給醫(yī)療機構留用。
顧雪非舉例稱，“按病種付費激勵醫(yī)療機構控制成本，病種付費標準是1萬元，醫(yī)院的成本是90000元，醫(yī)院可以獲得1000元的利潤，但如果是按項目付費，醫(yī)院賺取1000元，可能消耗的資源將達到1.4萬元?！?/span>
提到支付改革的重要性，陳金甫強調了激勵機制的重要性，他坦言，“很多醫(yī)院以藥補醫(yī)取消了，取消了15%的藥品加成，但是對于醫(yī)院和醫(yī)生，帶來的改變并不是那么簡單。所以，政策上提出了對藥占比的控制，但藥房取藥的患者沒有了，輸液室卻坐了很多人。實際上，中國當下醫(yī)療里有一個很大的體制問題，那就是沒有解決醫(yī)療機構和醫(yī)生的利益機制?！?/span>
弱化醫(yī)保目錄提倡價值醫(yī)療
“2017年，新版醫(yī)保目錄出臺，業(yè)內已經歡呼雀躍，實際上，在醫(yī)保支付改革的基礎上，目錄的意義越來越小?！鳖櫻┓钦劦结t(yī)保支付改革的目的時指出。
顧雪非進一步指出，“按照全病種覆蓋之后，在DRG付費的情況下，對于住院治療的，無論目錄內藥物還是目錄外藥物，對于醫(yī)院來說，都是成本。醫(yī)生可以用目錄外藥物，只要成本效益好就行。采取DRG付費方式，激勵機制與按病種付費一樣，考慮到疾病的嚴重程度、資源的消耗程度，更加科學合理。在DRG的管理上，我們可以人為地提高DRG對兒科醫(yī)生的績效。DRG的權重是可以人為調整的，人為地提高DRG的付費，通過DRG來改變醫(yī)生的行為?！?/span>
近些年來，在醫(yī)保支付改革上，價值醫(yī)療的概念日益引起關注。全球醫(yī)療費用支出快速增長不可持續(xù)，價值導向的醫(yī)療時代正在來臨。與傳統的醫(yī)療系統相比，價值導向型醫(yī)療有潛力在大幅改善醫(yī)療效果的同時顯著降低成本，是全球醫(yī)療系統轉型的大勢所趨。
波士頓咨詢提出，價值導向型醫(yī)療的基礎在于三項根本原則：系統性衡量對患者重要的醫(yī)療效果以及為了在醫(yī)療全程確保療效而產生的必要成本；持續(xù)追蹤不同細分患者群體的醫(yī)療效果和成本；量身定制干預措施，提升對細分患者群體的價值。
中國醫(yī)保支付改革的前景，也將是價值醫(yī)療。顧雪非表示，“中國的醫(yī)保支付改革已經進入第三階段。第一階段是按項目付費，第二階段是按病種付費、DRG付費；第三階段是按績效付費，關注臨床的過程，界定健康價值的績效；捆綁付費，打包比單病種規(guī)模還大，不僅僅是手術期間，還包括康復期。讓醫(yī)生考慮長期的預后，促使醫(yī)院和康復機構合作；最后是按人群付費，根據人群不同，調整不同的考核指標。在健康中國的背景下，我們的理念正在貼近第三階段。”
陳金甫也認為，以醫(yī)療價值作為引導很重要，他介紹，“我個人的觀點是，高度實現以價值和創(chuàng)新為導向的醫(yī)保。在機制上一定要引入社會創(chuàng)新。在社會治理中，不是強調政策為主導、法律為主導，或者行政為主導，一定是作為平等的交易雙方進行規(guī)則的制定、利益的博弈和價值取向的認同。這樣才能形成一致性的方向，更多地引入談判和團購。而這種談判和團購，一方面體現了醫(yī)保趨勢性的改善和整體性的優(yōu)化。另一方面是引領價值的導向?！?/span>